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유족구조금지급신청

날짜 : 2013-11-28 조회 : 3,274

[별지 제6호서식] <개정 2006.6.29> (앞쪽)
유족구조금(가구조금)지급신청서 년 월 일 지방검찰청 범죄피해구조심의회 귀중 신청인 성명 ( ) (인) 주소 주민등록번호 피해자와의 관계 아래와 같이 □유족구조금 □가구조금의 지급을 신청합니다.
범죄피해	①발생일시				년 월 일 오전·오후 시경
	②발생장소
	③피해자	성명, 성별			( )남·여
		주민등록번호
		주소
		직업(근무처 명칭·소재지)
		사망일자			년 월 일
	④피해의 발생상황
	⑤관할검찰청				지방검찰청( 지청)
⑥제1순위유족	성명		피해자와의관계		주소





⑦손해배상금 수령여부 유						(수령한 손해 배상금액		원)·무
⑧첨부서류				뒤쪽 참조
⑨가구조금 지급신청 사유
⑩비고
※뒤쪽의 주의사항을 잘 읽고 기입하십시오							수수료 없음
190㎜×268㎜(신문용지 54g/㎡)


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