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사 건 20○○고단 ○○○호 절도 피고사건

피 고 인 ○ ○ ○

증인의 표시 □ □ □(주민등록번호 : 111111 - 1111111,

검사측이 신청한 증인)

○○시 ○○구 ○○동 ○○

증 언 거 부 사 유

위 사건에 관하여 위 증인이 20○○. ○. ○. 제○차 공판기일에 증인으로 채택되어 있으나 다음과 같은 사유가 있어 위 기일에 증언을 할 수 없습니다.

즉, 위 증인이 위 사건에 관하여 증언을 할 경우 유죄판결을 받을 염려가 있는 사항에 관한 증언이 되어, 형사소송법 제 148조에 의거하여 증언을 거부합니다.

20○○년 ○월 ○일

위 증인 □ □ □ (인)

○ ○ 지 방 법 원 귀 중