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구조금지급청구서
날짜 : 2013-11-28
조회 : 4,906
구 조 금 지 급 청 구 서
지 방 검 찰 청 귀 중
20 년 00 월 00 일
청구인
청구인 성명을 입력하세요
주 소
다음과 같이 구조금의 지급을 청구합니다.
청구금액원정
구
조
결
정
① 사건번호
구심 년 제 호
② 결정일자
20 년 월 일
③ 결정심의회명
지방검찰청 범죄피해구조심의회
④ 종류
유족구조금, 장해구조금
지
급
방
법
⑤ 구좌입금
은 행 명
은행지점
구좌번호
예금종류
예 금 주
⑥ 직접지급
지방검찰청 지출관으로부터 직접 수령
비고 : 지급방법란은 희망하는 항목을 ○으로 둘러주시고, 그에 해당되는 빈칸을 정확히 기입하여 주십시오.
구조금지급청구서.hwp (22.5K)
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